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Dec. No. 72-03 que establece el Reglamento para la Organizacion y Regulacion de las
Administradoras de Riesgos de Salud - ARS.
HIPOLITO MEJIA
Presidente de la Republica Dominicana
NUMERO: 72-03
En ejercicio de las atribuciones que me confiere el Articulo 55 de la
Constitucion de la Republica, dicto el siguiente
D E C R E T 0:
REGLAMENTO PARA LA ORGANIZACION Y REGULACION
DE LAS ADMINISTRADORAS DE RIESGOS DE SALUD - ARS
TITULO I.
DEL AMBITO DE APLICACION
ARTICULO 1.- AMBITO DE APLICACION. El presente reglamento
tiene por objeto regular el regimen de organizacihn y funcionamiento de las
Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud que se autoricen como
tales en el Sistema Dominicano de Seguridad Social, cualquiera que sea su naturaleza
juridica y su area geografica de operacihn dentro del territorio nacional.
PARRAFO.. Cada una de las distintas categorias de entidades autorizadas
por la Ley para actuar como Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de
Salud, deberin cumplir con las disposiciones propias de su regimen juridico, ademas de las
normas contenidas en el presente reglamento.
ARTICULO
2.-
RESPONSABILIDADES
DE
LAS
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS / SEGURO NACIONAL DE SALUD. Las
Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud serin responsables de
ejercer las funciones seiialadas legalmente y las que se enuncian a continuacihn:
1.
Promover la afiliacihn de 10s habitantes de la Republica Dominicana a1
Sistema Dominicano de Seguridad Social en su imbito geografico de
influencia, bien sea a traves del Regimen Contributivo, del Regimen
Contributivo Subsidiado o Subsidiado, garantizando siempre la libre
escogencia del usuario en 10s terminos seiialados por la Ley No. 87-01 y
remitir a1 Patronato de Recaudo e Informatica de la Seguridad Social PRISS,
a la Tesoreria de la Seguridad Social y a la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales la informacihn relativa a la afiliacihn del trabajador o jefe
de hogar y su familia, a las novedades laborales, y a 10s desembolsos por el
pago de la prestacihn de servicios y estadisticas relacionadas.
2.
Administrar el riesgo de sus afiliados, sobre la base de la oportunidad y el
costo de eficiencia de 10s tratamientos y servicios medicos de su red de
proveedores de servicios de salud, quienes seran 10s responsables de aplicar
las politicas y practicas que las ARS establezcan para lograr la disminucihn
de ocurrencia de casos prevenibles de enfermedad o de casos sin atencihn
oportuna. Las ARS evitaran en todo cas0 cualquier forma de discriminacihn.
3.
Movilizar 10s recursos para el funcionamiento del Sistema Dominicano de
Seguridad Social mediante el recibo y manejo adecuado de 10s per capitas
recibidos por sus afiliados; y pagar 10s servicios de salud a 10s prestadores
de servicios de salud PSS con 10s cuales tenga contrato en 10s plazos y
condiciones establecidas.
4.
Organizar y garantizar la prestacion de 10s servicios de salud previstos en el
Plan Basico de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus
afiliados con cargo a 10s per capitas correspondientes. Con este proposito
gestionaran y coordinaran la oferta de servicios de salud, a traves de la
contratacion con Prestadoras de Servicios de Salud y con Profesionales de la
Salud; implementaran sistemas de control de costos; informaran y educarin
a 10s usuarios para el us0 racional del sistema; establecerin procedimientos
de garantia de calidad para la atencion integral, eficiente y oportuna de 10s
usuarios en las entidades prestadoras de servicios de salud -PSS-.
Garantizar la prestacion del servicio de salud derivado del sistema de riesgos
laborales, conforme a las disposiciones legales que rijan la materia.
5 .
6.
Las demas consagradas en las disposiciones legales y otras normas
aplicables.
TITULO 11.
DE LA ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO DE LAS ADMINISTRADORAS
DE RIESGOS DE SALUD Y EL SEGURO NACIONAL DE SALUD
CAPITULO I.
AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO
ARTICULO
3.-
OBTENCION
DEL
CERTIFICADO
DE
FUNCIONAMIENTO. Para la obtencion del certificado de funcionamiento se deberin
tener en cuenta las siguientes reglas:
1. Requisitos para iniciar operaciones. Las personas juridicas que pretendan actuar como
Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud, deberin obtener el
respectivo certificado de funcionamiento que expedira la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales, de conformidad con la normativa vigente.
1.1. Ademas de 10s requisitos establecidos en el presente reglamento, las ARS/SNS deberan
cumplir con las normas que les Sean aplicables de conformidad con su naturaleza juridica.
2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de
una Administradora de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud, debera acreditar el
cumplimiento de 10s requisitos establecidos en la Ley No. 87-01 y el presente reglamento y
estar acompaiiada de la siguiente docurnentacion:
a) El estudio de factibilidad que permita establecer la capacidad administrativa de la
entidad asi como su viabilidad financiera, y el proyecto de presupuesto para el primer aiio
de operacion.
b) Los documentos que acrediten el monto del capital que se exige en el Articulo 6 de este
reglamento.
c) El listado preliminar de las prestadoras de servicios, grupos de practica establecidos
como tales y/o profesionales a traves de 10s cuales se organizara la prestacihn del Plan
Basico de Salud, cerciorindose de que su capacidad es la adecuada frente a 10s volumenes
de afiliacihn proyectados y que cumplen con 10s requisitos exigidos por la ley para actuar
como tales.
d) El estudio de factibilidad que permita acreditar el logro del numero minimo de afiliados
establecidos en el presente reglamento dentro del tiempo previsto para tal fin.
e) Un informe que detalle el sistema de informacihn que utilizara, especificando el software
y hardware, asi como la disponibilidad de dicho sistema para atender 10s reportes y
requerimientos que soliciten las autoridades competentes.
f) Los planes y programas de auditoria que empleara frente a su red prestadora de servicios,
con el fin de garantizar la calidad y oportunidad de 10s servicios prestados a 10s
beneficiarios.
g) La informacihn adicional que requiera la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
para cerciorarse del cumplimiento de 10s requisitos anteriores y 10s previstos en las
disposiciones legales.
3. Publicidad de la solicitud y oposicihn de terceros. Dentro de 10s cinco (5) dias habiles
siguientes a1 recibo de la documentacihn completa a que hace alusihn el articulo
precedente, el Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, autorizara la publicacihn de
un aviso sobre la intencihn de obtener el certificado de funcionamiento por parte de la
entidad, en un diario de amplia circulacihn nacional, en el cual se exprese por lo menos, el
nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la entidad, el monto de su capital y
el lugar en donde habra de funcionar, todo ello de acuerdo con la informacihn suministrada
en la solicitud.
Tal aviso sera publicado por cuenta de 10s interesados por tres (3) dias consecutivos en un
periodic0 de amplia circulacihn nacional, con el prophsito de hacer de publico
conocimiento tal solicitud y que 10s terceros puedan presentar oposicihn documentada ante
la SISALRIL en relacihn con dicha intencihn, a mas tardar dentro de 10s cinco (5) dias
habiles siguientes a la fecha de la ultima publicacihn.
De la oposicihn se dara aviso inmediato y por escrito a1 solicitante
4. Autorizacihn para el funcionamiento. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
debera resolver la solicitud dentro de 10s cuatro (4) meses siguientes a su presentacihn. Si la
presentacihn de la solicitud o 10s documentos que la acompaiian requieren ser aclarados o
complementados, la SISALRIL informara a1 solicitante dentro del mes siguiente a la
presentacihn de la solicitud para que aclare o complemente la informacihn respectiva. Si el
solicitante no alega la informacihn dentro de 10s quince (15) dias habiles siguientes a1
requerimiento de la SISALRIL se entiende que desiste de la solicitud. Si transcurridos 10s
cuatro (4) meses la SISALRIL no se ha pronunciado se entendera que la ARS fue aprobada.
4.1 La SISALRIL concedera la autorizacion para el funcionamiento de la entidad cuando la
solicitud satisfaga 10s requisitos legales y verifique el caracter, la responsabilidad, la
idoneidad y la solvencia patrimonial, de las personas que participen como socios,
aportantes o administradores, en relacion con la operacion.
PARRAFO.. Las entidades a que hace referencia el pirrafo transitorio del
Articulo 149 de la Ley No. 87-01 contaran con dos aiios a partir de la vigencia de dicha ley
para obtener el certificado de funcionamiento como ARS.
ARTICULO
4.-
DENOMINACION
SOCIAL
DE
LAS
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS. A la razon social de las Administradoras de
Riesgos de Salud se agregara la expresion “Administradora de Riesgos de Salud’ o las
iniciales “A.R.S”, en cualquier cas0 consignando el numero de acreditacion de la
SISALRIL.
CAPITULO 11.
DEL REGIMEN PATRIMONIAL
ARTICULO
5.-
MONTO
DEL
CAPITAL
MINIMO.
Las
Administradoras de Riesgos de Salud o Seguro Nacional de Salud, que de conformidad a
las disposiciones del Articulo 150, acapite (g) de la Ley No. 87-01, hayan sido autorizadas
por la SISALRIL, deberan acreditar un capital minimo de acuerdo a las siguientes
categorias:
a)
Para las ARS/SNS acreditadas por la SISALRIL de conformidad con el
pirrafo transitorio del Articulo 149 de la Ley No. 87-01, se acogeran a 10s
calculos de la tabla siguiente:
b)
Para las ARS de nueva constitucion, acreditadas de conformidad con las
disposiciones del Articulo 3 del presente reglamento, deberan presentar un
capital minimo no inferior a 10s seis mil (6,000) salarios minimos mensuales
legales (smml).
c)
Las ARS locales las cuales se describen en el Articulo 156 deberan acreditar
a su capital minimo la suma equivalente a 1,000 salarios minimos mensuales
legales.
d)
Las ARS locales que tengan acuerdos comerciales, con una ARS de
cobertura nacional deberin acogerse a la tabla del literal (a) y en adicion a
esto, aportar en su capital minimo el equivalente a 1,000 salarios minimos
mensuales legales.
PARRAFO 1.- Seran procedentes 10s aportes en especie, 10s cuales se
podran efectuar en la forma de inmuebles con destino a la sede de la ARS / SNS, asi como
de 10s bienes necesarios para la organizacion administrativa y financiera de la entidad. Para
efecto del calculo del capital minimo a que se refiere el presente reglamento, 10s bienes
inmuebles que se aporten en especie solamente se computaran hasta por un valor que en
ningh cas0 podra superar a1 cincuenta por ciento (50%) del capital minimo exigido.
ARTICULO 6.- VARIACION DEL CAPITAL POR ORDEN DE
AUTORIDAD. Cuando la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales determine que
el capital de una Administradora de Riesgos de Salud o Seguro Nacional de Salud ha caido
por debajo de 10s limites minimos establecidos en las disposiciones legales
correspondientes o en sus estatutos, afectandose gravemente su continuidad en la prestacion
del servicio, podra pedir las explicaciones del cas0 y ordenarle que cubra la deficiencia
dentro de un termino no superior a tres (3) meses. Si transcurrido este tiempo la ARS / SNS
no ha acreditado la cobertura de la diferencia, se revocara la autorizacion de
funcionamiento.
ARTICULO 7.- RESERVA LEGAL. Las Administradoras de Riesgos de
Salud constituidas bajo la forma de sociedades comerciales, deberan constituir para el
adecuado funcionamiento y prestacion del servicio, las reservas legales establecidas en el
Codigo de Comercio Dominicano.
CAPITULO 111.
DEL MARGEN DE SOLVENCIA
ARTICULO 8.- MARGEN DE SOLVENCIA. Para asegurar la liquidez
de las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud, estas deberan
mantener como margen de solvencia, sin excepcion, un patrimonio minimo equivalente a
una (1) vez el monto que resulte de multiplicar el numero de afiliados que tenga cada mes
por el valor del promedio estimado mensual del per capita aprobado y deducible de la
deuda de la Tesoreria de la Seguridad Social. El CNSS revisara, con la recomendacion de
SISALRIL, este margen de solvencia de acuerdo a1 comportamiento del proceso.
PARRAFO 1.- Para el calculo del valor del margen de solvencia se haran
cortes trimestrales, debiendo las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de
Salud acreditar como margen de solvencia la suma que resulte de realizar la operacion antes
mencionada, tomando como base para dicha operacion el numero y cornposicion de
afiliados del period0 inmediatamente anterior.
PARRAFO 2.- Cuando se trate de planes complernentarios, tambien sera
necesario acreditar un margen de solvencia el cual se liquidara en las fechas antes
mencionadas, tomando como base el valor promedio mensual de 10s planes
complernentarios, por el numero de afiliados durante el period0 inmediatamente anterior a1
de la liquidacion del margen de solvencia.
PARRAFO 3.- La clase, composicion y restricciones del portafolio de
inversiones correspondientes a1 margen de solvencia, estara sustentado por certificados de
depositos a plazo fijo en las instituciones del sistema financier0 nacional.
CAPITULO IV.
LIMITES A LAS OPERACIONES FINANCIERAS E INVERSIONES
ARTICULO
9.-
OPERACIONES
FINANCIERAS
NO
AUTORIZADAS. Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud
deberan abstenerse de:
1.
Disponer a cualquier titulo para otros fines distintos a 10s previstos en la Ley
y el presente reglamento, de 10s recursos de 10s per capitas recibidos.
2.
Gravar, bajo cualquier modalidad, 10s titulos representativos de las
inversiones a traves de 10s cuales se constituya el margen de solvencia
previsto en el presente reglamento, a menos que el margen de solvencia
tenga un valor superior a1 capital minimo acreditado, cas0 en el cual el
gravamen podra ascender hasta un equivalente a1 cincuenta por ciento (50%)
del valor del margen de solvencia. Las opciones de inversion y gravamen del
margen de solvencia no podran ejercerse en forma simultanea. Dicho
gravamen solo sera procedente para garantizar operaciones de inversion en
infraestructura y mejoramiento del servicio.
3.
Durante 10s dos (2) primeros aiios a partir de la expedicion del certificado de
autorizacion, las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de
Salud no podran destinar mas del tres por ciento (39/0) de lo recibido por
concept0 del per capita promedio estimado para gastos de publicidad. Todo
gasto adicional debera pagarse con sus recursos propios.
TITULO 111.
DE LA REGULACION DE LA LIBRE ESCOGENCIA
CAPITULO I.
DE LA REGULACION DE LA LIBRE ESCOGENCIA EN ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS DE SALUD / SEGURO NACIONAL DE
SALUD Y EN PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
ARTICULO
10.-
REGIMEN
GENERAL
DE
LA
LIBRE
ESCOGENCIA. El Regimen de la libre escogencia estara regido por las siguientes reglas:
1. Obligacion de Miliacion. La afiliacion a1 Sistema Dominican0 de Seguridad Social es
obligatoria para todos 10s ciudadanos dominicanos y 10s residentes legales en la Republica
Dominicana. En consecuencia corresponde a todos 10s empleadores publicos y privados de
conformidad con la Ley, la afiliacion de sus trabajadores a este Sistema; y a1 Estado el
facilitar la afiliacion a quienes carezcan de vinculos con a l g h empleador o no tengan
capacidad de pago, tambien aplicaran las disposiciones del Art.5 acapite c, parrafo.
2. Configuracion Familiar de la Miliacion. Los beneficiarios de la cobertura familiar
podran acceder a 10s servicios del Sistema de Seguridad Social, siempre que todos 10s
miembros familiares, Sean cotizantes o no, se encuentren afiliados a la misma
Administradora de Riesgos de Salud o Seguro Nacional de Salud, salvo que exista
imposibilidad por razones legales o de hecho para mantener la unidad familiar, o por
problemas insalvables relacionados con el lugar de residencia de sus integrantes.
3. Garantia de Atencion. Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de
Salud estan obligadas a garantizar la prestacion del Plan Basico de Salud a cualquier
persona que desee afiliarse y pague la cotizacion u obtenga el subsidio correspondiente de
acuerdo con lo previsto en la Ley y sus normas reglamentarias.
3.1 Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud unicamente
podran rechazar una afiliacion cuando carezcan de 10s recursos tecnicos que le permitan
organizar el servicio en la residencia del afiliado.
4. Libre escogencia de Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud.
Se entendera como derecho a la libre escogencia de acuerdo con la Ley, la facultad que
tiene un afiliado de escoger entre las diferentes Administradoras de Riesgos de Salud /
Seguro Nacional de Salud, aquella que administrara la prestacion de sus servicios de salud
derivados del Plan Basico de Salud con las limitaciones seiialadas en la Ley No. 87-01.
4.1 Del ejercicio de este derecho podra hacerse us0 una vez por aiio, contado a partir de la
fecha de vinculacion de la persona, salvo cuando se presenten casos de mala prestacion o
suspension del servicio debidamente documentada por la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales.
5. La libre escogencia de Prestadoras de Servicios de Salud. La Administradora de Riesgos
de Salud / Seguro Nacional de Salud garantizara a1 afiliado la posibilidad de escoger la
prestacion de 10s servicios que integran el Plan Basico de Salud acorde con lo establecido
en las normativas de la atencion por niveles, entre un numero plural de prestadores de
servicios de salud, except0 cuando existan limitaciones en la oferta de servicios. Para este
efecto, la entidad debera tener a disposicion de 10s afiliados el correspondiente listado de
prestadores de servicios que componen su red en 10s diferentes niveles de complejidad.
5.1 La Administradora de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud podra establecer
condiciones de acceso del afiliado a 10s prestadores de servicios, para que ciertos casos
Sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de
especializacion de 10s profesionales y se garantice el manejo eficiente de 10s recursos.
6. Deber de Informacion. Cuando se suprima una institucion prestadora, o un convenio con
un profesional independiente por mala calidad del servicio, este hecho se debera informar a
la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales y a 10s afiliados dentro de 10s diez (10)
dias siguientes a aquel en que se presente la novedad.
7. Practicas no Autorizadas. Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de
Salud de conformidad con lo que para el efecto seiiale el Consejo Nacional de Seguridad
Social, deberan abstenerse de introducir practicas que afecten la libre escogencia del
afiliado, tales como las que a continuacion se enumeran:
(1) Ofrecer incentivos para lograr la renuncia del afiliado, tales como tratamientos
anticipados o especiales a1 usuario sobre enfermedades sujetas a periodos minimos de
cotizacion, asi como bonificaciones, pagos de cualquier naturaleza o condiciones especiales
para parientes en cualquier grado de afinidad o consanguinidad;
(2) Utilizar mecanismos de afiliacion que discriminen a cualquier persona por causa de su
estado previo, actual o potencial de salud y utilizacion de servicios;
(3) Terminar en forma unilateral la relacion contractual con sus afiliados, o negar la
afiliacion a quien desee afiliarse, siempre que garantice el pago de la cotizacion o subsidio
correspondiente, salvo cuando exista prueba de que el usuario ha utilizado o intentado
utilizar 10s beneficios que le ofrece el Sistema Dominicano de Seguridad Social en forma
abusiva o de mala fe. Para estos efectos, se consideran conductas abusivas o de mala fe del
usuario, entre otras, las siguientes:
a) solicitar u obtener para si o para un tercero, por cualquier medio, servicios o
medicamentos que no Sean necesarios;
b) solicitar u obtener la prestacion de servicios del Sistema Dominicano de Seguridad
Social a personas que legalmente no tengan derecho a ellos;
c) suministrar a las entidades Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de
Salud y prestadoras de servicios en forma deliberada informacion falsa o engaiiosa;
d) utilizar mecanismos engaiiosos o fraudulentos para obtener beneficios del Sistema o
tarifas mas bajas de las que le corresponderian y eludir o intentar eludir por cualquier
medio la aplicacion de pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles; y
(4) Cualesquier otros medios, sistemas o practicas que tengan por objeto o como efecto
afectar la libre escogencia del usuario.
8. Acuerdos Especiales entre las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional
de Salud y el Miliado. Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de
Salud y 10s afiliados podran acordar periodos de permanencia del afiliado por un termino
superior a un aiio, como contrapartida por la atencion de enfermedades sujetas a periodos
minimos de cotizacion, antes del vencimiento de dichos periodos.
9. Permanencia para Atencion de Servicios Sujetos a Periodos Minimos de Cotizacion. Una
vez cumplidos 10s periodos minimos de cotizacion, el afiliado que haga us0 de 10s servicios
organizados por las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud para
atender esta clase de procedimientos de alta complejidad y cost0 sujetos a periodos
minimos de cotizacion, debera permanecer salvo mala prestacion del servicio por lo menos
dos aiios despues de culminado el tratamiento en la respectiva Administradoras de Riesgos
de Salud / Seguro Nacional de Salud.
10. Incentivos a la Permanencia. Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro
Nacional de Salud podran establecer de manera general para sus afiliados, con aprobacion
de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, incentivos a la permanencia de 10s
mismos.
11. Alianzas de Usuarios. Las alianzas o asociaciones de usuarios que se constituyan de
conformidad con la Ley sobre la base de empresas, ramas de actividad social y econornica,
sindicatos, u otros tipos de asociacion, tendran como objetivo unico el fortalecimiento de la
la proteccion de 10s derechos de 10s usuarios y la participacion comunitaria de 10s afiliados
a1 Sistema Dominican0 de Seguridad Social.
11.1 Los afiliados que formen parte de estos mecanismos de asociacion conservaran su
derecho a la libre escogencia, para lo cual deberan ser informados previamente de las
decisiones proyectadas, y manifestar en forma expresa su aceptacion.
12. Transparencia. Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud
deberan publicar en un diario de circulacion nacional, de conformidad con 10s parametros
que determine la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, 10s estados financieros y
las condiciones de prestacion del servicio que le permitan a 10s usuarios tomar
racionalmente sus decisiones.
13. Plazo para la Escogencia. Las personas con nuevos contratos de trabajo o vinculacion
laboral deberan escoger a1 momento de su vinculacion a la Administradora de Riesgos de
Salud / Seguro Nacional de Salud a la cual estaran afiliados. Si pasado el termino de 10
(diez) dias calendario este no lo hiciera, el empleador escogera en su nombre a la
Administradora de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud y procedera a afiliarlo a
ella. Esta afiliacion se considerara valida por un (1) aiio, despues del cual el trabajador
podra cambiarse de ARS / SNS.
PARRAFO.. Para las personas afiliadas con anterioridad a la vigencia de la
Ley No. 87-01 a1 IDSS o a un seguro de salud, se aplicara lo dispuesto en el Articulo 165
de dicha ley y las disposiciones que a este respecto dicte el CNSS.
ARTICULO 11.- OBLIGACIONES ESPECIALES. Son obligaciones
especiales de las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud:
1. Acreditar a1 corte del mes de junio y a1 corte del mes de diciembre de cada aiio que su
cornposicion de beneficiarios se sujeto a 10s siguientes porcentajes promedio estimado:
a. No menos de un cinco por ciento (59/0) deben ser personas mayores de sesenta (60) aiios;
b. No menos de un veinte por ciento (20%) deben ser mujeres entre 10s quince (15) y 10s
cuarenta y cuatro (44) aiios.
PARRAFO.. Los porcentajes aqui previstos podrin ser reducidos
excepcionalmente por el CNSS, previo examen de la cornposicion demografica de las
regiones de influencia donde la Administradora de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de
Salud preste sus servicios.
2. Acreditar despues del segundo aiio de operacion, contado a partir de la fecha en que se le
otorgue el certificado de funcionamiento, un minimo de cincuenta mil (50.000) afiliados.
Para el primer aiio se debera acreditar un minimo de veinte mil (20.000) afiliados.
3. Mantener actualizada toda la informacion de 10s afiliados, de tal forma que se logre una
oportuna prestacion del servicio.
TITULO IV.
EL REGIMEN DE CONTRATACION, PROMOCION Y RECAUDO,
TRANSFERENCIA Y GIRO DE RECURSOS
CAPITULO I.
DEL REGIMEN DE CONTRATACION, PROMOCION Y RECAUDO,
TRANSFERENCIA Y GIRO DE RECURSOS
ARTICULO 12.- CONTRATOS PARA LA PRESTACION DEL PLAN
BASIC0 DE SALUD. Los contratos de afiliacion para la prestacion del Plan Basico de
Salud que suscriban las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud
con sus afiliados deberan garantizar la prestacion de 10s servicios que el Plan comprende,
de conformidad con las disposiciones legales. Su duracion sera indefinida para aquellos
afiliados cotizantes con vinculacion laboral y anual para trabajadores afiliados a1 Regimen
Contributivo Subsidiado y Subsidiado.
ARTICULO 13.- CONTRATOS PARA LA PRESTACION DE
PLANES COMPLEMENTARIOS. Los contratos para la prestacion de planes
complernentarios de salud que suscriban las entidades autorizadas para ello se sujetaran a
las siguientes exigencias:
1. Contenido. Deberan ajustarse a las siguientes exigencias en cuanto a su
contenido:
a. Deben ajustarse a las prescripciones del presente reglamento, a las normas que establezca
el Consejo Nacional de Seguridad Social y a las disposiciones legales que regulen este tipo
de contratos, so pena de considerarse nulos. La Superintendecia de Salud y Riesgos
Laborales autorizara 10s contratos de planes complementarios de acuerdo a las normas
aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).
b. Su redaccion debe ser Clara, en idioma castellano, y de facil comprension para 10s
usuarios. Por tanto, 10s caracteres tipogrifkos deben ser facilmente legibles;
c. El contrato debe establecer de manera expresa el period0 de su vigencia, el precio
acordado, la forma de pago, el nombre y generales de 10s usuarios, la modalidad del
servicio y alcance del mismo;
d. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes y su legalizacion de firmas;
e. Cualquier rnodificacion a un contrato debera realizarse de comun acuerdo entre las partes
y por escrito, salvo disposicion de caracter legal, y
f. El contrato debera establecer de manera Clara 10s periodos minimos de cotizacion, las
limitaciones y las exclusiones.
2. Aprobacion de 10s planes y contratos. Los planes de salud y modelos de
contrato de planes complementarios deberan ser aprobados previamente por la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. La peticion debera demostrar la viabilidad
financiera del plan.
ARTICULO
14.- PROMOCION
DE
LA
AFILIACION.
Las
Administradoras de Riesgos / Seguro Nacional de Salud podran utilizar para la prornocion
de la afiliacion a personas fisicas o morales como vendedores con o sin relacion laboral.
PARRAFO 1.- Cuando la prornocion se realice por conduct0 de personas
fisicas o morales como vendedores, las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro
Nacional de Salud verificaran la idoneidad, honestidad, trayectoria, especializacion,
profesionalismo y conocimiento adecuado de la labor que desarrollan.
PARRAFO 2.- El promotor desarrollara su actividad en beneficio de la
Administradora de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud con la cual haya celebrado
el respectivo convenio, sin perjuicio de que en forma expresa obtenga autorizacion para
desarrollar su actividad en beneficio de otras Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro
Nacional de Salud y serin autorizados y supervisados por la SISALRL.
PARRAFO 3.- Todas las actuaciones de 10s promotores en el ejercicio de su
actividad, obligan a la Administradora de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud
respecto de la cual se hubieren desarrollado, y comprometen por ende su responsabilidad.
PARRAFO 4.- Las clausulas de exclusividad de 10s promotores de salud
con las ARS son de indole exclusiva de sus contratantes.
ARTICULO 15.- REQUISITOS PARA LA ACREDITACION DE LOS
PROMOTORES. Las personas fisicas o morales que deban obtener su acreditacion con
fines de ser promotores de salud, deberan reunir 10s siguientes requisitos:
>
Llenar formulario de solicitud de acreditacion en la SISALRIL.
>
Presentar certificacion de entrenamiento en la ARS para la cual va a trabajar.
>
Tomar examen de aprobacion en la SISALRIL, que avalen sus
conocimientos de 10s componentes del plan basico de salud, la Ley No. 87-
01 y sus reglamentos.
>
Pagar costo de la Licencia para la expedicion de su carnet por la SISALRIL
que lo acredite como Promotor de salud y gestionar sus renovaciones
posteriores.
PARRAFO.. Para el cas0 de las personas morales, estos requisitos aplicaran
a1 representante legal debidamente autorizado para esos fines.
ARTICULO 16.- RESPONSABILIDAD DE LOS PROMOTORES.
Cualquier infraccion, error u omision, en especial aquellos que impliquen perjuicio a 10s
intereses de 10s afiliados, en que incurran 10s promotores de las Administradoras de Riesgos
de Salud / Seguro Nacional de Salud en el desarrollo de su actividad, compromete la
responsabilidad de la ARS/SNS con respecto de la cual realicen sus labores de prornocion,
o con la cual en ocasion de su gestion se hubiere realizado la respectiva vinculacion, sin
perjuicio de la responsabilidad de 10s promotores frente a la correspondiente
Administradora de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud.
ARTICULO
17.-
ORGANIZACION
AUTONOMA
DE
LOS
PROMOTORES. Las personas morales que hubieren celebrado convenio de prornocion
con la Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud, deberan disponer
de una organizacion tecnica, contable y administrativa que permita la prestacion especifica
de las actividades objeto del convenio, respecto de las demas actividades que desarrollan en
virtud de su objeto social.
ARTICULO 18.- IDENTIFICACION FRENTE A TERCEROS. Los
promotores de las Administradoras de Riesgos / Seguro Nacional de Salud deberin hacer
constar su condicion de tales en toda la docurnentacion que utilicen para desarrollar su
actividad, e igualmente haran constar la denominacion de la Administradora de Riesgos de
Salud / Seguro Nacional de Salud para la cual realicen su labor de prornocion.
ARTICULO 19.- REGISTRO DE PROMOTORES. Las Administradoras
de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud deberan mantener a disposicion de la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales una relacion de 10s convenios que hubieren
celebrado con personas$sicas o morales, segun lo previsto en el presente reglamento.
ARTICULO 20.- CAPACITACION. Las Administradoras de Riesgos de
Salud / Seguro Nacional de Salud deberan procurar la idonea, suficiente y oportuna
capacitacion de sus promotores, mediante programas establecidos para tal fin.
PARRAFO 1.- Los programas de capacitacion de las Administradoras de
Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud deben cumplir con 10s requisitos minimos que
establezca la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales en el contenido de la
informacion de venta de 10s planes de salud.
PARRAFO 2.- En cualquier tiempo, la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales podra practicar verificaciones especiales de conocimiento a 10s
promotores de las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud y podra
disponer la rnodificacion de 10s correspondientes programas de capacitacion.
ARTICULO 21.- UTILIZACION CONJUNTA DE PROMOTORES.
Salvo estipulacion en contrario, 10s promotores de las Administradoras de Riesgos de Salud
/ Seguro Nacional de Salud podrin prestar sus servicios a mis de una de tales entidades,
previa autorizacion de la SISALRIL.
ARTICULO 22.- PROHIBICION PARA LAS ADMINISTRADORAS
DE RIESGOS / SEGURO NACIONAL DE SALUD Y SUS PROMOTORES. Las
Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud reconoceran a sus
promotores un pago o comision que no podra depender de las condiciones de salud o de la
edad del afiliado. Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud no
podran establecer otros mecanismos de rernuneracion a 10s promotores, diferentes a la
comision pactada, como incentivos o beneficios, ya sea de manera directa o indirecta,
propia o por conducto de sus subordinados, en funcion del volumen de afiliaciones. Lo
anterior sin perjuicio de pactar otras formas diferentes de rernuneracion que no Sean una
comision por las afiliaciones logradas.
PARRAFO.. Los promotores se abstendrin de compartir o entregar a1
afiliado, directa o indirectamente, de manera directa o por conducto de sus subordinados,
porcentaje alguno de la comision ordinaria que por su labor de prornocion de afiliaciones se
hubiere pactado como rernuneracion en el respectivo convenio.
TITULO V
CAPITULO I
DISOLUCION Y LIQUIDACION DE ARS / SNS
ARTICULO 23.- DISOLUCION. Las ARS/SNS se disolveran por las
causas previstas en las leyes vigentes y en sus estatutos de conformidad con la naturaleza
de cada una de las entidades. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales verificara
la existencia de la causal de disolucihn e impartira su aprobacihn.
Adicionalmente la Superintendencia de Salud y Riegos Laborales podra declarar la perdida
de autorizacihn de las ARS/SNS en 10s siguientes casos:
1.
El incumplimiento reiterado de las obligaciones establecidas en la Ley No.
87-01, 10s reglamentos y normas complementarias vigentes que afecte el
correct0 funcionamiento del Sistema.
2.
La reduccihn del capital minimo exigido, o el incumplimiento del margen de
solvencia en mas de dos periodos trimestrales consecutivos.
3.
El incumplimiento reiterado de la obligacihn de garantizar el Plan Bisico de
Salud a sus afiliados.
4.
El desacato sistematico de las instrucciones y requerimientos que le formule
la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
5 .
El retraso permanente e injustificado en 10s pagos que deban efectuarse a las
Prestadoras de Servicios de Salud.
6.
El incumplimiento de las hrdenes de capitalizacihn que le realice la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
7.
El incumplimiento del numero minimo de afilados que deben acreditar de
conformidad con las normas complementarias.
PARRAFO.. La perdida de la autorizacihn de la ARS se efectuara por
resolucihn motivada, previo el desarrollo de un proceso donde se permita a la ARS
presentar 10s argumentos y descargos correspondientes. Luego de emitida la resolucihn en
este aspecto, por parte de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, la ARS
afectada por la misma, podra ejercer su derecho de apelacihn ante el CNSS consignados en
10s Articulos 22 literal (9) y 184 de la Ley No. 87-01.
ARTICULO 24.- LIQUIDACION. Establecida la disolucihn de una
ARS/SNS se procedera inmediatamente a su liquidacihn. Con posterioridad a la disolucihn
10s actos de la ARS/SNS se limitaran a aquellos necesarios para la liquidacihn. El proceso
de liquidacihn podra efectuarse directamente por un liquidador designado por la propia
entidad o con la intervencihn de la Superintendencia de Salud y Riegos Laborales, cuando
esta entidad juzgue conveniente intervenir la ARS/SNS con fines de liquidacihn.
PARRAFO 1.- Cuando la SISALRIL decida asumir directamente el proceso
de liquidacion de una ARS/SNS designara el liquidador respectivo, quien sustituira en sus
funciones a1 representante legal de la ARS/SNS y 10s demis organismos de direccion.
PARRAFO 2.- En 10s eventos en que la liquidacion se adelante sin la
intervencion de la Superintendencia, en todo cas0 esta entidad ejercera vigilancia y control
sobre el proceso liquidatorio y podra intervenir en el momento en que lo considere
conveniente.
PARRAFO 3.- El proceso de liquidacion de una ARS/SNS se efectuara de
conformidad con las normas vigentes aplicables segun la naturaleza juridica de la
ARWSNS. El noventa por ciento (90%) de 10s recursos que por concept0 del per capita por
afiliado esten en poder de la ARS/SNS se destinarin exclusivamente, a1 pago de las deudas
existentes con las prestadoras de servicios de salud.
CAPITULO I1
FUSIONES
ARTICULO 25.- CONCEPTO. Habra fusion cuando una o mas ARS/SNS
se disuelvan, sin liquidarse, para ser absorbidas por otra o para crear una nueva. El primer
evento se denominara fusion por absorcion y el segundo fusion por creacion de persona
nueva.
PARRAFO.. La absorbente adquirira 10s derechos y obligaciones de las
ARS/SNS disueltas a1 formalizarse el acuerdo de fusion.
ARTICULO 26.- CONTENIDO DE LA FUSION. La Superintendencia
de Salud y Riesgos Laborales es la autoridad competente para aprobar todas las fusiones de
las ARS/SNS previa verificacion de 10s requisitos establecidos en 10s estatutos de las
entidades fusionadas para adelantar este tramite. El compromiso de fusion debera
presentarse a la Superintendencia con 10s siguientes requisitos:
1) Los motivos de la proyectada fusion y las condiciones en que se realizara;
2) Los datos y cifras, tornados de 10s libros de contabilidad de las ARS/SNS interesadas,
que hubieren servido de base para establecer las condiciones en que se realizara la fusion;
3) La discrirninacion y valoracion de 10s activos y pasivos de las sociedades que seran
absorbidas, y de la absorbente;
4) Un anexo explicativo de 10s metodos de evaluacion utilizados y del intercambio de
partes de interes, cuotas o acciones que implicara la operacion;
5) Copias certificadas de 10s balances generales de las ARS/SNS participantes;
6 ) Compromiso firmado por todas las ARS/SNS participantes, donde conste que el proceso
de fusion no afectara la prestacion de 10s servicios a 10s afiliados y 10s mecanismos que se
utilizaran para evitar esta situacion, y;
7) Estados financieros certificados por tres contadores publicos autorizados, que certifiquen
ademas el valor actual de las acciones de dicha ARS.
ARTICULO 27.- PUBLICIDAD DE LA FUSION. Los representantes
legales de las ARS/SNS daran a conocer a1 publico la aprobacion del compromiso,
mediante tres avisos publicados por tres dias habiles consecutivos, en un diario de amplia
circulacion nacional. Dicho aviso debera contener:
1) Los nombres de las ARS/SNS participantes, sus domicilios y el capital social, o el
suscrito y el pagado, en su caso;
2) El valor de 10s activos y pasivos de las sociedades que seran absorbidas y de la
absorbente;
3) La sintesis del anexo explicativo de 10s metodos de evaluacion utilizados y del
intercambio de partes de interes, cuotas o acciones que implicara la operacion;
4) La informacion necesaria a todos 10s afiliados de las entidades absorbentes y absorbidas
para que tengan conocimiento de 10s efectos de la fusion en cuanto a la red prestadora de
servicios y la forma de acceder a 10s servicios de salud, y;
5) Las citas de las leyes vigentes en este caso, observadas para la realizacion del proceso
ARTICULO 28.- ACREEDORES. Dentro de 10s treinta dias siguientes a
la fecha de publicacion del acuerdo de fusion, 10s acreedores de las ARS/SNS participantes
en la fusion que se consideren afectados por el proceso fusion podran solicitar a la
Superintendencia que se exija a las ARS/SNS garantias satisfactorias y suficientes para el
pago de sus creditos. Si la solicitud fuere procedente, la Superintendencia exigira a las
ARS/SNS deudoras, que se preste la garantia suficiente o se cancelen 10s creditos como
requisito previo a la aprobacion de la fusion.
ARTICULO 29.- APROBACION. Cumplido 10s requisitos establecidos
en 10s articulos anteriores, la SISALRIL impartira la autorizacion de la fusion y las
entidades participantes podran realizar 10s actos necesarios para formalizarla.
ARTICULO 30.- DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LA ARS/SNS
ABSORBENTE 0 LA ARS NUEVA. En virtud del acuerdo de fusion, una vez
formalizado, la ARS/SNS absorbente o la ARS/SNS nueva adquiere 10s bienes y derechos
de las ARS/SNS absorbidas, y se hace cargo de pagar el pasivo interno y extern0 de las
mismas.
CAPITULO I11
VENTA DE ACTIVOS Y/O PATRIMONIO; DISMINUCION DE CAPITAL Y/O
CAPACIDAD INSTALADA Y REFORMA DE LOS ESTATUTOS
ARTICULO 31.- VENTA DE ACTIVOS Y/O PATRIMONIO. Cuando
una ARS/SNS pretenda vender activos por valor superior a1 cincuenta por ciento (50%) de
su patrimonio requerira autorizacion previa de la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales.
PARRAFO.. La SISALRIL evaluara la pertinencia, valor u objeto de la
venta, teniendo en cuenta que no afecte el normal desarrollo de la ARS ni las obligaciones
que posea frente a las Prestadoras de Servicios de Salud y 10s afiliados. Efectuada la
evaluacion, la Superintendencia mediante resolucion debidamente motivada aprobara o
desautorizara la venta.
ARTICULO 32.- DISMINUCION DE CAPITAL Y/O CAPACIDAD
INSTALADA. Toda disminucion de capital de una ARS/SNS debera ser autorizada
previamente por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. En ningun cas0 dicha
disminucion puede implicar una reduccihn del capital por debajo de 10s valores exigidos en
el presente reglamento.
PARRAFO 1.- Cuando la venta de activos o disminucion de capital
implique adicionalmente una reduccihn de la capacidad instalada de la ARS/SNS, la
SISALRIL evaluara si esta reduccihn afecta el normal funcionamiento de la entidad en
relacion con el numero de afiliados que posea. En el evento en que la SISALRIL determine
que la reduccihn afecta el normal funcionamiento de la entidad, podra, mediante resolucion
motivada, rechazarla o autorizarla por un menor valor.
PARRAFO 2.- Para 10s efectos previstos en el presente articulo se entiende
por capacidad instalada 10s bienes necesarios para la prestacion de 10s servicios que son
responsabilidad de las ARS/SNS, tales como el hardware y software, la red de prestacion de
servicios, las sedes administrativas, la capacidad de comunicaciones, entre otros.
ARTICULO 33.- REFORMA
DE ESTATUTOS.
Las reformas
estatutarias realizadas por las ARS/SNS requeriran aprobacion expresa previamente de la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Articulo 153, Ley No. 87-01). Para
impartir la respectiva aprobacion las ARS/SNS deberan presentar a la SISALRIL copia de
la reforma respectiva acompaiiada de una constancia que indique que para su aprobacion se
surtio previamente el procedimiento seiialado en 10s estatutos de la ARWSNS.
PARRAFO 1.- Las reformas estatutarias no podrin contravenir las leyes,
10s presentes reglamentos y demas normas complementarias dictadas por la SISALRIL y el
CNSS.
PARRAFO 2.- Una vez revisado el contenido de la reforma estatutaria, la
SISALRIL procedera a realizar las observaciones pertinentes o impartir su aprobacion.
TITULO VI.
DISPOSICIONES VARIAS
CAPITULO I.
DISPOSICIONES VARIAS
ARTICULO 34.- CONFLICTOS DE INTERES Y PRACTICAS NO
AUTORIZADAS. Las Administradoras de Riesgos de Salud / Seguro Nacional de Salud,
sus directores y representantes legales, deberan abstenerse en general de realizar cualquier
operacion que pueda conducir a practicas no autorizadas o dar lugar a conflictos de interes
entre ellas o sus accionistas, socios, aportantes o administradores, o vinculados, en relacion
con 10s recursos que administren y adoptaran las medidas necesarias para evitar que tales
conflictos se presenten en la practica.
Se entiende por conflict0 de interes la situacion en virtud de la cual una persona en razon de
su actividad se enfrenta a distintas alternativas de conducta con relacion a intereses
incompatibles, ninguno de 10s cuales puede privilegiar en atencion a sus obligaciones
legales o contractuales.
ARTICULO 35.- INFORMACION. Las Administradoras de Riesgos de
Salud / Seguro Nacional de Salud, deberan establecer Sistemas de Informacion con las
especificaciones y periodicidad que determine el CNSS, el PRISS y la SISALRIL dentro de
sus competencias respectivas, con el fin de lograr el adecuado seguimiento y control de su
actividad y del Sistema Dominican0 de Seguridad Social.
ARTICULO 36.- VIGENCIA. El presente reglamento rige a partir de la
fecha de su publicacion.
DADO en la ciudad de Santo Domingo de Guzman, Distrito Nacional,
Capital de la Republica Dorninicana, a 10s treintiun (3 1) dias del mes de enero del aiio dos
mil tres (2003); aiios 159 de la Independencia y 140 de la Restauracion.
HIPOLITO MEJIA
Cédulas, pasaportes, teléfonos, correos y domicilios tapados por Notifacto. Texto extraído del PDF original (en los documentos antiguos, por reconocimiento de imagen): puede tener errores de lectura.